七个川普对付「欧巴马健保」的方法:剩下的,就是共和党的事了

R校生活 343浏览 59评论 来源:申博官网备用网址_大神娱乐安卓版下载

美国总统当选人川普(Donald Trump)在选前的发言曾表示,若他当选,就任第一天(day one)要做的事情当中,就包括要求国会全面废除欧巴马健保(a full repeal of Obamacare),也就是《病患保护及可负担医疗法》(Patient Protection and Affordable Care Act,简称ACA)。这个在2010年通过的法案可说是欧巴马(Barack Obama)任内最主要政绩,若说将来历史会记载,第一件事是他是首位非裔美国人总统,第二件事大概就是他是首位在美国建立(某种意义上)全民健康照护涵盖(universal health coverage)制度的总统吧!

但这法案却也是许多共和党人及保守派公民的心头之恨,他们认为此法大大限制了人民的自由和利益,从2010年通过到现在,许多州政府已经状告联邦政府多次ACA违宪,自然,这会成为川普诉诸的主要政见之一。如今,川普当选了,在第一天他可以如何对ACA下手呢?众人惊惧之下,学术期刊《健康事务》(Health Affairs)的部落格非常有效率地刊出一篇Timothy Jost写的安抚人心的评论文章,以下摘要给读者参考。

快速解答

首先,川普政府(the Trump Administration)若要国会「全面废除ACA」,则必须通过参议院的辩论程序,称为filibuster,这是个非常花时间的程序,而民主党人现有席次也可以有效阻止这个废除案。

其次,ACA本身虽是一个法案,但其实内含有许多不同层面的管制和制度改革,像是多个法案包裹在一起,一般保守派公民最讨厌的只是其中一部分(尤其是强制纳保的部份),其他还有很多与民众保险选择无关的制度改革,包括与原有体系如老人医疗(Medicare)的整合,若真要全面废除,会牵扯到现行健康照护体系的众多面向,这也是非常花时间的工程。

拆除ACA的选项

现有最快选项似乎是依循2015年共和党在两院提出的「协调立法」(reconciliation legislation),此类立法可以避开参议院的filibuster程序,只需要简易多数决即可通过,有利于行政部门介入有争议的预算及税收案。在当时,此案虽在两院通过,但被欧巴马总统使用否决权挡下。

现在循此模式,川普政府可以快速废除ACA当中与政府收入和支出有直接关係的条文,如前面说强制个人和强制雇主购买保险;其中的诱因机制的补贴;138%联邦贫穷线以下人口的老年健保补助(the expansion of Medicaid coverage);专门针对富人抽来补助ACA的凯迪拉克税……这些正是大家最讨厌的部分。

至于ACA当中偏向制度改革的部分,如规定保险公司不可以用个人病史(preexisting condition)当作排除纳保条款;年度及一生自付上限(caps on annual and lifetime dollar limits)等等,因为他们并不影响政府收入支出,故无法用此策略加以废除。但Jost认为,若前部分废除,这部分不废(无法废),会更严重扭曲保险市场,不见得是大家想要的。

替代ACA的方案

依据2015那次「协调立法」,国会预算局预估废除ACA会增加两千多万无健康保险人口(uninsured),那川普政府会用什幺东西来替代他要拆掉的ACA呢?川普提过他要推动「健康储蓄帐户」(health savings accounts, HSAs)的减税及补贴方案,让大家都买得起健保。

Timothy Jost评估此法的确可能会有利于税缴比较多的富有民众,但对于原本ACA最可以帮上忙的那些中低阶层民众而言,他们的低收入根本就缴不了多少税了,要减税也是白搭。也有共和党人提过,透过「定额税金抵免」(fixed dollar tax credits),来补贴中低收入者,不过Timothy Jost认为此法帮助人们负担健保的效果远低于ACA现制。

七个川普对付「欧巴马健保」的方法:剩下的,就是共和党的事了 Photo Credit: majunznk @ Flickr CC By ND 2.0
2012年3月,相对于抗议Obamacare,同时也有一群人游行支持。
总统个人可介入程度

即便不与国会或其他方合作,川普本人其实可以透过总统拥有的行政手段,在不更动任何现行法令或是作业规则的状况下有效瘫痪ACA,例如(以下为原文摘要整理):

    更换负责ACA相关业务的单位首长、把业务单位减编,製造施政空窗(implementation vacuum);暂缓欧巴马总统现在使用行政手段在推动的业务,让「健康保险交易市场」的保险公司不堪亏损而一一退出;宽鬆解释ACA部分条文(section 1332),让各州政府可以轻易选择退出ACA;在2017年需要更新时结束儿童健保计画(The Children’s Health Insurance Program);现在进行中的控告ACA的法案,川普政府选择不继续辩护,让原告方(也就是不想实行健保的各州政府)获胜;不再继续为将避孕项目纳入ACA辩护,让最会「教小孩」的团体爽一下;更长远而言,川普任内可能有机会指派数名大法官,他可指派保守大法官把ACA杀得屁滚尿流。

「剩下的,就是共和党的事了」

这句话不是我讲的,是作者Timothy Jost本人的原意。确实,共和党这次赢了总统、赢了两院,跟太平洋某岛国的新政府状况有点像,以前ACA都共和党人在照三餐喷的,好了现在轮到你们当家,就看看可以端出什幺比ACA更好更有效更符合美国价值的健康政策方案吧!

至于,以上跟台湾有什幺关係?呃…不然就先当作知识的趣味好了,增加对于健康政策的多元想像之类,毕竟实际上,我们有很多的方案、设计,其实都是跟美国学过来的。美国这超巨大、又超不单一的健康制度,可比拟得上希腊神话中的凯米拉(Chimaera),虽然常被自嘲是已开发国家唯一没有完整公共健康体系、又是支出最高的国家,但它确实提供了一个可以恣意伸展、尝试新东西的空间。

亲者痛,仇者快,让美国学者们说嘴五年多的公卫成就,未来会走向哪里呢?


原标题:川普与没有健保的人《执政第一天之后:川普胜选对于ACA的意义》摘要与简评

与本文相关的文章